Какая сумма лежит на счете полиса обязательного медицинского страхования
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Какая сумма лежит на счете полиса обязательного медицинского страхования». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
| Нельзя | Можно |
|---|---|
| Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд | Получить подгузники для пожилого человека |
| Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована | Удалить фурункул |
| Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала | Ходить на лечебную физкультуру |
| Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица | Ходить на лечебную физкультуру |
| Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица | Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже |
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
|
Вид |
Плательщики |
Начало осуществления |
|---|---|---|
|
Отчисления |
Работодатели |
С 1 июля 2017 года |
|
Взносы |
ИП в свою пользу |
С 1 января 2020 года (+ 1 июля 2017 года до 1 января 2018 года) |
|
Физ. лица по договорам ГПХ |
С 1 января 2020 года (+1 июля 2017 года до 1 января 2018 года) |
|
|
Лица, занимающиеся частной практикой (адвокаты, медиаторы, нотариусы и т.д.). |
С 1 января 2020 года (+1 июля 2017 года до 1 января 2018 года) |
|
|
Работники |
С 1 января 2020 года |
|
|
Государство |
С 1 января 2020 года |
|
|
Самостоятельные плательщики |
С 1 января 2020 года |
Полезно
Полная информация о категориях, которые освобождены от уплаты взносов и отчислений на ОСМС:
- Кто освобожден от уплаты взносов и отчислений на ОСМС?
И еще ситуации по уплате/освобождению от ОСМС:
- Уплачивают ли взносы на ОСМС работающие пенсионеры?
- Должен ли «бездействующий» ИП платить ВОСМС в свою пользу, если уплата взносов производится по трудовому договору (или договору ГПХ)?
- Взносы ОСМС: платят ли в свою пользу ИП, приостановившие деятельность?
- ОСМС за студентов (взносы и отчисления): надо ли платить и как настроить расчет в 1С?
- Уплачиваются ли ОСМС за сотрудников-студентов в академическом отпуске?
- Является ли участником системы ОСМС работник-пенсионер, являющийся иностранцем и нерезидентом РК?
|
Плательщики |
Период |
Ставка |
|---|---|---|
|
Отчисления работодателей |
с 01.07.2017 года |
1 % |
|
с 01.01.2018 года |
1,5% |
|
|
с 01.01.2020 года
|
2% |
|
|
с 01.01.2022 года |
3% |
|
Период |
Плательщики |
Ставка |
|---|---|---|
|
С 01.07.2017 – 01.01.2018 год |
ИП в свою пользу |
5% |
|
Физ лица по договорам ГПХ |
5% |
|
|
Лица, занимающиеся частной практикой |
5% |
|
|
С 01.01.2020 год |
Работники |
1% |
|
Физ лица по договорам ГПХ |
1% |
|
|
Государство |
1,4% |
|
|
ИП в свою пользу
|
5%
|
|
|
Лица, занимающиеся частной практикой
|
5% |
|
|
Самостоятельные плательщики |
5% |
|
|
С 01.01.2021 года
|
Физ лица по договорам ГПХ | 2% |
|
Работники
|
2%
|
|
|
Государство |
1,6% (с дальнейшим ежегодным повышением на 0,1%) |
Ежемесячный максимальный доход, принимаемый для исчисления отчислений и взносов, не должен превышать 10 МЗП (в 2021 году расчет с дохода не более 425 000 тенге, максимальная сумма взноса/отчисления 8 500 тенге). До 2019 года максимальный предел составлял 15 МЗП.
До 2018 года при расчете взносов и отчислений учитывался также и минимальный предел в размере 1 МЗП, но с 2018 года нижний предел по ОСМС отменен.
Полезно
- С какого периода не надо применять минимальный предел для отчислений и взносов на ОСМС?
- Для каких налогов, взносов и отчислений надо учитывать минимальный и максимальный пределы при начислении заработной платы?
Приложение. Правила обязательного медицинского страхования
Отчисления работодателя — это суммы, уплачиваемые работодателем (индивидуальным предпринимателем или юридическим лицом) в пользу работников.
Объект исчисления — расходы работодателя, выплачиваемые работнику в виде доходов.
Доходами работника являются доходы, начисленные работодателем, за исключением доходов, с которых не уплачиваются отчисления.
Отчисления работодателя на ОСМС = Объект исчисления * Ставка периода
Пример
В августе 2021 года работнику выплачено:
- Оклад – 100 000 тенге
- Компенсация при служебных командировках (освобождена от ОСМС) – 25 000 тенге.
Какую сумму работодатель должен уплатить в качестве отчислений на ОСМС?
Объект исчисления 100 000 тенге.
Сумма отчислений на ОСМС составила 2 000 тенге (100 000 * 2%).
Взнос работника — это сумма, удерживаемая из дохода работника, перечисляемая налоговым агентом в систему обязательного медстрахования.
Объект исчисления — доход, начисленный работодателем, за исключением доходов, с которых не уплачиваются взносы.
Взнос работника на ОСМС = Объект исчисления * Ставка периода
Пример
В августе 2021 года работнику выплачено:
- Оклад – 100 000 тенге
- Компенсация при служебных командировках (освобождена от ОСМС) – 25 000 тенге.
Какую сумму работодатель должен удержать у сотрудника в качестве взноса на ОСМС?
Объект исчисления 100 000 тенге.
Сумма взноса на ОСМС составила 2 000 тенге (100 000 * 2%).
Объектом исчисления взносов на ОСМС ИП в свою пользу всегда является 1,4 МЗП.
Взнос ИП на ОСМС = 1,4МЗП * Ставка периода
Пример
В 2021 году 1,4 МЗП = 59 500 тенге.
Ставка периода — 5%. Ежемесячно ИП уплачивает в свою пользу фиксированную сумму в размере 2 975 тенге.
.
Важно!
Индивидуальные предприниматели, приостановившие представление налоговой отчетности, признанные бездействующими, уплачивают взносы исходя из 1 МЗП:
- Должен ли «бездействующий» ИП платить ВОСМС в свою пользу, если уплата взносов производится по трудовому договору (или договору ГПХ)?
- Взносы ОСМС: платят ли в свою пользу ИП, приостановившие деятельность?
Нет. Чаще всего страховые компании предлагают четыре типа полиса.
- Базовый. Обычно он предполагает консультации основных врачей, вызов доктора на дом, некоторые виды анализов и стоматологических услуг. Из ограничений — дорогие виды диагностики и наблюдение у узкопрофильных специалистов. Кроме того, количество медицинских процедур и вызовов врача, как правило, ограниченно.
- Расширенный. Помимо базовых услуг в программу чаще всего включены консультации узких специалистов, массаж и физиотерапия, расширенный список анализов, санаторно-курортное лечение и услуги стационара — правда, время лечения обычно ограниченно.
- Полный. Сюда входит все то, что есть в базовом и расширенном пакетах. А еще — лечение в дорогих российских (иногда и зарубежных) клиниках, ведение беременности и принятие родов, неограниченное количество анализов, высокотехнологичные процедуры и услуги психотерапевта.
- Конструктор. Этот тип полиса предполагает, что вы сами выбираете, какие услуги и в каком количестве вам нужны.
Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду
ОМС (расшифровывается, как, обязательное медицинское страхование) — это вид социального страхования, при котором расходы на медицинскую помощь при наступлении страхового случая берет на себя страховая медицинская организация (СМО).
Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Система действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.
Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.
9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.
Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.
Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.
Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:
- Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
- Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
- Федеральный фонд ОМС.
В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).
Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.
Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.
Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.
Договор ОМС
В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.
Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:
-
Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.
По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.
Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.
Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.
-
Договор на оказание и оплату медицинской помощи.
По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.
Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.
Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.
Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.
Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.
Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.
Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.
- Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
- Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах разрешающих пребывание на территории РФ
- Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
- Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.
- Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее — временное свидетельство). Временное свидетельство имеющее ограниченный срок действия, выдается при потере оригинального полиса или во время процедуры оформления постоянного. Его действие прекращается в момент выдачи постоянного полиса в срок, не более 45 рабочих дней.
Вернуться к списку »
И это не шутка. По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис. «По новым правилам, страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», — пояснил член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
Временный полис будет действовать не 30 дней, как раньше, а 45
По операциям со средствами ОМС медицинское учреждение обязано вести раздельный учет (п. 6 ст. 15 Закона № 326‑ФЗ).
Средства по ОМС учитываются по коду вида финансового обеспечения (деятельности) «7» — средства по обязательному медицинскому страхованию (п. 21 Инструкции по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утвержденной приказом Минфина России от 1 декабря 2010 г. № 157н (далее — Инструкция № 157н)).
Доходы, полученные от оказания медицинских услуг по источнику финансирования ОМС, учитываются по КОСГУ 130 «Доходы от оказания платных услуг (работ)» (разд. V Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденных приказом Минфина России от 1 июля 2013 г. № 65н). Такие же разъяснения приведены в письмах Минфина России от 7 ноября 2014 г. № 02-06-10/56184, от 16 октября 2014 г. № 02-07-10/52224.
Начисление доходов, получаемых медицинскими учреждениями, отражается в бухгалтерском учете по дебету счета 7 205 31 560 «Увеличение дебиторской задолженности по доходам от оказания платных работ, услуг» и кредиту счета 7 401 10 130 «Доходы от оказания платных услуг» (п. 93 Инструкции по применению Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений, утвержденной приказом Минфина России от 16 декабря 2010 г. № 174н).
В пункте 7 статьи 35 Закона № 326‑ФЗ приведен перечень расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Медицинские учреждения, получающие средства в рамках реализации программ ОМС, расходуют эти средства только в соответствии с теми направлениями, которые указаны в данном пункте (подп. 5 п. 2 ст. 20 Закона № 326‑ФЗ, письмо ФФОМС от 6 июня 2013 г. № 4509/21-и).
Медицинские учреждения расходуют средства в соответствии с кодом видов расходов, а в учете и отчетности применяют как коды видов расходов, так и коды КОСГУ.
Записи по отражению в бюджетном учете операций со средствами ОМС приведены в таблице[1] на страницах
Выбытие ТМЦ отражается в учете по:
фактической стоимости каждой единицы;
средней фактической стоимости.
Правило учета выбытия ТМЦ закрепляется учетной политикой медицинского учреждения и применяется непрерывно в течение финансового года (п. 6, 108 Инструкции № 157н, письмо Минфина России от 15 октября 2012 г. № 02-06-10/4287).
В целях исполнения приказа Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. № 29н для фиксирования стоимости оказанной медицинской помощи в целях ведения персонифицированного учета списание медикаментов, медицинского расходного материала и изделий медицинского назначения, использованных в процессе лечения, медицинским учреждением производится непосредственно на пациента.
Аналитический учет материальных запасов ведется на Карточках количественно-суммового учета материальных ценностей (п. 119 Инструкции № 157н).
Согласно разъяснениям, приведенным в письме Минфина России от 27 декабря 2012 г. № 12-07-12/8282, а также согласно пункту 134 Инструкции № 157н операции по отражению расходов, их учет в рамках ОМС ведется на соответствующих счетах счета 7 109 00 000 «Затраты на изготовление готовой продукции, выполнение работ, услуг».
Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.
Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.
Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.
Требования оплаты лечения, предъявляемые лицу, у которого оформлен полис ОМС в другом регионе, незаконны. В случае отказа принять больного, ему следует написать претензию на имя главного врача или сделать звонок в СМК.
Если больного приняли, но заставили оплатить оказанную услугу, нужно:
-
сохранить чеки и квитанции;
-
по приезду домой сообщить о факте нарушения в территориальный Фонд ОМС по месту прописки;
-
ждать возмещения расходов.
Отсутствие страхового документа по причине забывчивости пациента, также не является законным поводом для отказа в лечении. Сотруднику больницы достаточно уточнить о его наличии в страховой компании по телефону.
В страховом свидетельстве указаны личные данные гражданина, поэтому о любых изменениях нужно обязательно сообщить в страховую организацию. При несоответствии персональных сведений, полис придется менять.
Если переезд совершен в другой город в рамках одной области, необходимо:
-
зарегистрироваться в местной поликлинике с предъявлением медицинской карты и паспорта;
-
поставить отметку на страховом бланке в СМК.
О регистрации по новому адресу следует известить страховую компанию в течение 30 дней, после чего можно спокойно лечиться у местных врачей.
При смене субъекта РФ в качестве постоянного места проживания, требуется поменять регион полиса ОМС. Замена документа производится на основании заявления при предъявлении:
-
паспорта;
-
СНИЛС;
-
доказательств изменения прописки.
Заявить о необходимости переоформления свидетельства можно самому или с помощью представителя с оформленной доверенностью. До получения нового полиса выдается временный страховой документ.
Электронный полис обязательного медицинского страхования также подлежит обязательной замене. Но пластиковое свидетельство выдают не все СМК, поэтому иногда его можно поменять только на новый бумажный полис.
- Федеральное законодательство
- Региональное законодательство
- Минздрав России
- ФОМС
- Медицинские стандарты
- Порядки оказания медицинской помощи
- Коронавирусная инфекиця 2019-nCoV
- Пациентские организации
- Информация о записи на прием через интернет
- Льготное лекарственное обеспечение
- Порядок госпитализации без родителей
- Информация о пунктах отпуска льготных медикаментов
- Национальный календарь профилактических прививок
- Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями
- Рекомендации для родителей детей, страдающих аутизмом и заболеваниями аутистического спектра
- Статьи по здоровому образу жизни
- Проверка полиса
- Лекарственное обеспечение
- Платные услуги
- Администратор Поликлиники
- Об обеспечении питанием
- Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи
- Порядок оформления справок в школу
- Медико-социальная экспертиза
- Порядок санаторно-курортного лечения
- Диспансеризация и профилактические осмотры несовершеннолетних
- Телефоны доверия
- Карта сайта
В целях анализа качества предоставления медицинских услуг, просим Вас оценить качество нашей работы.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат. Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
В Российской Федерации используются несколько видов полисов ОМС, все они считаются действительными. Любой из этих полисов может быть бессрочным или временным, который выдают на время оформления нового полиса.
- полис старого образца, выдавался до 2011 года;
- полис единого (нового) образца. На нем содержится информация о компании, оформившей полис, и данные застрахованного человека;
- универсальная электронная карта (УЭК). Оснащена микрочипом, который содержит сведения о застрахованном лице. Выпускается не во всех субъектах РФ;
- пластиковый электронный полис. Содержит информацию о человеке (ФИО). Оснащена цифровым носителем, на котором содержится вся информация.
Нюансы учета средств по программе обязательного медицинского страхования
Могут возникнуть обстоятельства, когда даже бессрочный полис ОМС подлежит замене. Например, закрытие страховой фирмы, выдавшей документ. В этом случае гражданин получает уведомление, и в течение 60 дней он может обратиться в любую другую страховую компанию. Лицам, которые этого не сделали, необходимо знать, что их документы будут переданы в любую компания на усмотрение страховщика. Об этом также придет уведомление, требуется лишь подойти в офис новой страховой фирмы за новым полисом.
- Страница главного врача
- Охрана труда
- Наша История
- Структура учреждения
- Информация о государственном задании
- Обслуживаемые адреса
- Бережливая поликлиника
- Фотогалерея
- Учётная политика
- Администрация
- Правила внутреннего распорядка для потребителей услуг
- Виды медицинской помощи
- Наши вакансии
- О борьбе с коррупцией
- Информация
- Карта территории
- Карта сайта
- Благодарности
- Федеральное законодательство
- Региональное законодательство
- Минздрав России
- ФОМС
- Порядки оказания медицинской помощи
- Медицинские стандарты
- Полезные статьи о здоровье
- Инфографика по здоровому образу жизни
Рекомендации ФОМС: как не платить за лечение по ОМС
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:
- наименовании сторон;
- сроках действия договора;
- численности граждан подлежащих страхованию;
- внесение страховых взносов;
- права и обязанности сторон;
- ответственности сторон.
Стоит отметить, что договор ОМС заключается между страхователем и страховщиком, а застрахованному — гражданину, т.е. нам на руки выдается полис обязательного медицинского страхования. Полис ОМС имеет силу договора. С 2011 года, а именно с 01.05.2011 года на территории Российской Федерации на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», введен единый полис ОМС. Для замены полиса ОМС старого образца на новый, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая взамен старого полиса выдаст временное свидетельство (имеющее силу полиса ОМС), оно подтверждает факт оформления нового полиса, действующее 30 дней. С ним вы также в течение 30 дней, можете обращаться за медицинской помощью и отказать вам в её оказании не могут. И по мере готовности вашего индивидуального полиса ОМС, а это занимает не более одного месяца, вас известят о времени и месте получения полиса. Подробнее о порядке получения полиса читайте в статье «Как получить полис обязательного медицинского страхования», с подробной инструкцией. Полисы ОМС единого образца действуют на всей территории РФ и их не нужно обменивать при смене работы, места жительства. К сведению: Срок действия полисов ОМС старого образца до 01.01.2014 года
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:
- за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
- за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
- индивидуальные предприниматели работающие единолично;
- нотариус;
- адвокат;
- физические лица, нанявшие работника.
Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):
| База для начисления страховых взносов | Тариф страхового взноса | ||
|---|---|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |||
| В пределах 568 000 рублей | 5,1 процента | ||
| Свыше 568 000 рублей | 0,0 процента | ||
2. Для организаций, получивших статус участника проекта по осуществлению исследований, разработок и коммерциализации их результатов в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 года N 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково», со дня получения ими статуса участника проекта начиная с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором ими был получен статус участника проекта, применяются следующие тарифы страховых взносов:
| Наименование | Тариф |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | 0,0 процента |
3. Пониженные тарифы страховых взносов для следующих категорий страхователей:
- сельскохозяйственных товаропроизводителей, отвечающих критериям, указанным в статье 346.2 Налогового кодекса Российской Федерации, для организаций народных художественных промыслов и семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
- организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственный налог;
- плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы, — в отношении указанных выплат и вознаграждений;
- общественных организаций инвалидов, для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов и в которых среднесписочная численность инвалидов составляет не менее 50 процентов, а доля заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда составляет не менее 25 процентов;
- учреждений, созданных для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов, за исключением плательщиков страховых взносов, занимающихся производством и (или) реализацией подакцизных товаров, минерального сырья, других полезных ископаемых, а также иных товаров в соответствии с перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации по представлению общероссийских общественных организаций инвалидов
| Наименование | Тариф |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | 3,7 процента |
4. Пониженные тарифы страховых взносов для следующих категорий страхователей:
Во время работы над внедрением УЭК не обошлось без многочисленных проблем, но сегодня документ нового образца успешно функционирует на территории РФ. Карту получают граждане, которые подали заявку на оформление страховки впервые и новорожденные.
Срок действия документа указан непосредственно на нем, если полис временный. Новые постоянные документы ограничений по сроку действия не имеют, за счет чего жизнь их владельцев значительно упростилась. Старые полисы меняют на новые при смене паспорта, в связи с порчей, утерей или по причине смены фамилии.
В медицинском учреждении не имеют права отказать в предоставлении помощи по факту предъявления просроченного полиса.
На сегодняшний день в стране еще остались граждане с полисами, полученными до 2007 года. Из-за таких документов нередко возникают проблемы с оформлением пациента, поэтому старый полис ОМС рекомендуется заменить на более современный вариант. Вместе с этим необходимо помнить, что отказ в предоставлении медицинских услуг на основании просроченного полиса неправомерен. Такое поведение сотрудников медицинских учреждений – повод для обращения в контролирующие структуры.
Со временем важные части документа подвергаются истиранию и становятся не читабельными. Так происходит с бумажным полисом, который любят складывать вчетверо, чтобы носить в паспорте. Такой документ рекомендуется заменить.
Полисы, которые оформляются на старые фамилии или становятся нечитабельными, часто не принимают работники медицинских учреждений, которым необходимо заполнить основные данные застрахованного лица. Неразборчивая информация создает массу проблем во время поступления в больницу.
Бессрочные полисы ОМС перестают быть таковыми, когда выдаются лицам, которые временно проживают на территории государства и получили право на оказание бесплатных медицинских услуг. В эту категорию попадают лица с разрешением на временное проживание и беженцы. В таких случаях полис действителен на протяжении срока актуальности разрешительной документации и подлежит замене по истечению фиксированного периода.
Проблема с обработкой электронных носителей до сих пор не решена в отечественных больницах. По этой причине данные часто переписываются вручную, но предъявлять карты нового образца никто не запрещает. В Москве и в некоторых других крупных городах эта проблема практически решена.
Большинство современных полисов не ограничиваются по сроку действия. В процессе выпуска документа необходимо придерживаться единого, стандартного формата вне зависимости от того, какая компания занимается выпуском.
Совет от Сравни.ру: Сегодня на территории РФ одинаковую силу имеют бумажные и пластиковые полисы, а также страховка, включенная в перечень документов УЭК. Преимущество электронной карты – дублирование информации на электронном носителе. На УЭК данные хранятся исключительно в электронном формате, но воспользоваться ими получится далеко не в каждом регионе. Все упомянутые виды полисов имеют одинаковую силу, а в отдельных регионах даже выдают пластиковый и бумажный образец одновременно.
Для понимания: позвольте вопрос. Ответьте: какой объем страхового обеспечения имеют обладатели полиса ОМС? Каждый из нас имеет полис ОМС. Какой страхового обеспечения по ОМС лично у Вас? Озвучьте. В рублях. Если не знаете, спросите. В фонде ОМС спросите, в Минздраве, в СМО. Не получите четкого ответа. Ответ будет блуждать в словесных дебрях, типа в рамках «программы госгарантий». Да, в рамках, вопрос сколько?
Помните, страхование — это финансовый институт, поэтому объемы страхового обеспечения измеряются только в рублях. Правильный ответ – это только сумма в рублях. Если нет ответа в рублевом эквиваленте – значит страхового обеспечения нет. Не рассчитано.
Это значит, каждый из нас, кто обладает полисом ОМС, не имеет страхового обеспечения по ОМС. Оно не установлено. Его нет. Если нет страхового обеспечения — страхования не существует. Суть страхования в страховом обеспечении.
Любопытно, что термин «Страховое обеспечение» в федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»* есть – статья 3 п.5. Однако, методики расчета объема страхового обеспечения граждан нет. Законом и подзаконными актами не установлено.
Теперь давайте спросим у главных врачей клиник, работающих в ОМС: какой объем финансирования выделили по ОМС для медицинских организаций? На этот вопрос ответит каждый руководитель. Уточнит у экономиста (бухгалтера) и четко назовет сумму «госзадания» на год с поквартальной разбивкой. Это и есть сумма финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации – она есть, существует, рассчитана. По сути — смета.
Любопытно, но для финансового обеспечения ровно обратная ситуация. Методика расчета финансового обеспечения есть, согласно п.6. статьи 7 федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», она разрабатывается и утверждается Минздравом РФ, а вот что такое финансовое обеспечение в понятийном аппарате упомянутого закона не установлено. Никто четко не знает, что это такое – финансовое обеспечение.
Итого: «страховое обеспечения» — это немой термин. Он ни о чем. По сути страхового обеспечения нет – страхования нет. Есть финансовое обеспечение медицинских организаций, по сути смета. Есть бюджетно-сметная модель финансового обеспечения медицинской помощи.
Верно. Закон об ОМС отдельно, сам по себе – приказное регулирование Минздрава отдельно, само по себе. Закон об ОМС и фактическая деятельность по ОМС, регулируемая приказами Минздрава РФ, слабо связаны. И всё бы ничего, если бы в системе ОМС работали только государственные клиники, никто бы и не обращал внимание на какой-то там закон, который постоянно противоречил приказам Минздрава РФ и ФФОМС. Но число частных компаний в системе ОМС выросло. В противоречивых ситуация некоторые частные клиники («частники») стали наглеть и соблюдать федеральный закон, а не приказы Минздрава РФ. Таких «частников» поддержала судебная власть. Появилась судебная практика.
Поэтому Минздрав РФ, ФФОМС решили изменить федеральный закон о медицинском страховании. Изменили. В конце 2020 года они пролоббировали новые 52 поправки в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Они приняты, вступили в действие. Большая часть их направлена на закрепление бюджетно-сметной модели.
Одно из основных изменений следует смотреть в новой редакции части 2 статьи 39 закона ФЗ -326 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС». Именно этот раздел говорит о том, как и в каком объеме будут оказывать медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам.
Суть изменений: теперь при обращении за медицинской помощью на медицинскую организацию возлагаются обязательства «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии». Это значит, с 2020 года медицинская помощь за счет средств ОМС оказывается только в пределах согласованной чиновниками «сметы». Это прямо написано в законе.
Следует понимать каждому, даже депутату, если Ваш страховой случай, ваше заболевание, окажется за пределами утвержденной больничной сметы (финансового обеспечения), то медицинская организация НЕ обязана оказывать ее вам бесплатно, за счет средств ОМС.
Внимание! Вам не откажут в медицинской помощи. Это запрещает другой федеральный закон. Новые поправки ФЗ -326 исключают только Ваше страховое обеспечение, а именно компенсацию затрат в случае заболевания за счет средств ОМС. За нее придется заплатить. Вам заплатить. Если вы откажетесь, найдется масса причин ограничить доступность медицинской помощи.
Ключевое слово в этом контексте «в случае». Оно исключается. Больше никаких случаев. Болеть следует строго в объеме финансового обеспечения (сметы) выделенной чиновниками (комиссией) для медицинской организации. Это бюджетно-сметная модель, здесь так положено. Не попали в «смету» – сами виноваты, платите сами.
Конечно, возможно, что финансовое обеспечение медицинской организации будет настолько изобильно, что попасть в смету на лечение будет без проблем. Возможно. Может, и нет. В Москве вероятность выше, в Хабаровске, Чите ниже. Может, и нет. Здесь все зависит от чиновника и способности главного врача «выбивать финансирование» для своей клиники. От лояльности чиновника зависит. Сами понимаете. Но от пациентов здесь точно не зависит ничего. Это бюджетная модель, она так работает, здесь так положено.
Чтобы медицинские организации оказывали бесплатную помощь гражданам строго в пределах утвержденной «сметы» (объема финансового обеспечения), введены изменения в часть 3 статьи 40 федерального закона ФЗ – 326. «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
В понятие «Медико-экономический контроль» вводится контроль за объемом предоставления медицинских услуг в рамках финансового обеспечения медицинской помощи (сметы), утвержденной комиссией (чиновниками) для данной организации. Если медицинская организация окажет застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи больше утвержденной «сметы», медицинскую организацию будут штрафовать. Поэтому она не будет этого делать. Особенно государственные ЛПУ. Поводы найдутся.
К сожалению, заболевания случаются. Именно случаются. Каждый должен понимать, что полис ОМС не имеет страхового обеспечения. Его нет. Значит, нет и гарантий оказания медицинской помощи за счет средств ОМС (бесплатно) в случае заболевания. Бесплатно возможно, только если попадете в «больничную смету». Но это не точно.
Если вы входите в одну из вышеперечисленных категорий плательщиков взносов за обязательное социальное медицинское страхование, то можете рассчитывать на лечение в рамках ОСМС.
Неработающие трудоспособные граждане для получения полного объема медицинской помощи могут стать самостоятельными плательщиками.
Для этого им нужно ежемесячно оплачивать по 5% от МЗП или 2 125 тенге в этом году.
При наличии долга для приобретения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования нужно оплатить взносы за неуплаченный период, но не более чем за двенадцать месяцев, предшествующих дате оплаты.
За наемных работников взносы оплачивает работодатель, за представителей льготных категорий – государство, а самозанятые и самостоятельные плательщики должны осуществлять их сами.
Самозянятые казахстанцы должны оплачивать единый совокупный платеж, а неработающие трудоспособные граждане могут самостоятельно оплатить взносы за обязательное социальное медицинское страхование.
Тот и другой платеж можно осуществить с помощью мобильного банкинга. Для этого нужно перейти в раздел платежей для самозанятых и выбрать соответствующий платеж – ЕСП или взносы ОСМС.
Если вы решили оплатить взнос за ОСМС отдельно, то нужно выбрать тип плательщика. Неработающие граждане выбирают вкладку «Самостоятельный плательщик».
Полис обязательного медицинского страхования требуется для предъявления в различные медицинские организации для получения бесплатной медицинской помощи, либо получения её на льготных условиях.
Наличие полиса позволяет медицинской организации выставить счет на оплату предоставленных услуг компании, являющейся страховщиком пациента.
На сегодняшний день обладание полисом обязательного медицинского страхования является не только правом, но и обязанностью любого гражданина Российской Федерации. Без документа данного типа может быть предоставлена только экстренная медицинская помощь.
Во всех остальных случаях поликлиники и иные подобные структуры имеют право отказать обратившемуся лицу в оказании медпомощи на бесплатной основе. Обязанности застрахованного лица оглашаются в п.2 ст.16 Закона «Об ОМС в РФ».
Лицо обязуется:
- предъявлять полис ОМС при обращении в поликлинику;
- подавать в выбранную СК заявление, подтверждающее согласие на заключение договора;
- уведомлять страховую компанию о смене имени, фамилии или иных важных данных, обозначенных в полисе ОМС;
- выбирать новую СК при смене места жительства в течение не более чем 30 дней с момента осуществления данного действия.
Полис обязательного медицинского страхования позволяет совершенно бесплатно получить помощь в случае возникновения различных заболеваний, таких как:
- инфекционные, вызванные паразитами;
- приводящие к образованию опухолей;
- нарушение работы эндокринной системы;
- расстройство эндокринной системы;
- нарушение работы нервной системы;
- расстройства органов пищеварения;
- болезни крови и кроветворных органов;
- нарушения работы глаза, придаточного аппарата;
- заболевания уха;
- болезни органов дыхания;
- нарушение работы мочеполовой системы;
- болезни подкожных тканей, кожи;
- травмы;
- пороки развития и врожденные аномалии;
- всевозможные хромосомные деформации.
Также наличие полиса дает право на бесплатное принятие родов, консультацию и лечение в процессе протекания беременности. При необходимости на бесплатной основе возможно осуществление абортов. Имеются случаи-исключения, на которые действие полиса ОМС не распространяется.
К ним относятся:
- заболевания, переданные половым путем;
- туберкулез;
- синдром приобретенного иммунодефицита.
В отдельных субъектах РФ полис рассматриваемого типа дает возможность получить дополнительный объем медицинских услуг.
Кроме того, за счет средств бюджета государства по полису предоставляется абсолютно бесплатно следующая медицинская помощь:
- предоставляемая станциями (отделениями) скорой помощи;
- стационарная и амбулаторно-клиническая (оказываемая в специальных отделениях больниц и иных специализированных учреждениях);
- дорогостоящая, входящая в особый перечень, утвержденный специальным Комитетом по здравоохранению и Министерством;
- протезирование суставов и зубов;
- лекарственная поддержка – возможно бесплатное получение требуемых для лечения препаратов в некоторых, предусмотренных законодательством, случаях;
- вакцинация населения при возникновении угрозы эпидемии;
- флюорографические исследования, проводимые в целых профилактики;
- помощь в лечении врожденных аномалий, пороков в развитии.
Полис обязательного медицинского страхования позволяет полностью бесплатно получить практически любую помощь, необходимую для проведения в порядок зубов и челюстно-лицевого аппарата.
Так, при возникновении кариозных или периодонтальных заболеваний можно обратиться в стоматологическую клинику по месту прописки и провести лечение за счет страховой компании.
Зубное протезирование также осуществляется полностью бесплатно либо с существенными льготами. Ампутация любой сложности также осуществляется бесплатно.
Если по месту регистрации, прописки получить медицинскую помощь нет возможности по причине отсутствия необходимого оборудования или условий, то полис ОМС позволяет пройти лечение в иных медицинских учреждениях, расположенных в региональных центрах или иных населенных пунктах.